地域包括ケアにおける「医療・介護連携」には、主に２つの場面が存在している。１つは「在宅における多職種連携」、もう１つが「入退院時の医療・介護連携」である。

前者は、在宅患者に対する在宅医療と各介護サービスとの連携であり、在宅医療には日常の療養支援、容体急変時の対応や看取りまで多職種の連携が必要な場面がいくつかある。

後者は、高齢者の基礎疾患が急性増悪など起こして入院し、入院直前の情報をケアマネジャーと病院の間で連携、また、回復後（退院時）には病院から受け入先の介護施設やケアマネジャーへ行う情報連携を指している。このような各連携シーンでは、それぞれの状況に適応したシームレスで質の高い連携が必要となってくる。

「在宅における多職種連携」には、訪問診療、訪問薬剤指導、訪問介護、訪問看護、通所介護（デイサービス）及び通所リハビリテーションといった、医療及び介護のさまざまなサービスが関係している。これら多職種のスタッフから、高齢者を訪問した際のバイタル情報（体温や血圧等）やその他の気づきなどを緊密に情報共有しながらサービスを提供することによって、急性増悪兆候の早期発見や事前対処も可能になり、その連携の出来不出来によって、入院の回数や期間及び在宅期間などに大きな差が生じることが考えられる。

バイタル情報（体温や血圧等）やケアの記録などを多職種間で適宜共有しながらケアすることにより、高齢者の状態変化をタイムリーに捉えることができ、急性増悪などの兆候を早期発見・事前対処が行える。このように連携の質（場面に応じた必要内容、共有の頻度とタイミング）を上げることで、入院回数と入院期間などの医療関与を最小化できることにもなる。

これにより、多職種連携の必要十分な情報を適切な頻度で共有できれば、入院等を未然に防げることになり、ひいては行政コストも高額な入院医療費よりも低額な介護給付費や在宅医療費に抑える事につながる。

「入退院時の医療・介護連携」の活用シーンについては、介護サービスを利用している高齢者が入院するケース１と、元気な高齢者が脳卒中や骨折などにより入院するケース２がある。

ケース１では、とりわけ入院直後の連携が重要であると言われており、高齢者のケアプランや生活の様子などの情報をケアマネジャーから病院側へ的確に情報提供し、入院期間中の看護に反映されることで、看護の質があがり高齢者の心身（特に認知機能）の状態維持が期待できる。例えば、病院スタッフが心のケア（コミニュニケーション）などに配慮するだけで、入院生活が大きく変わり認知機能の悪化も防げる。

ケース２では、退院時の連携が重要であると言われており、入院中に要介護認定を受け退院後に介護サービスが開始された場合には、高齢者の受入れ先の介護施設や居宅ケアマネジャーは、病院側から予後に必要な情報（疾病に関する注意事項等）の提供を受けそれに応じたケアプランを立てることになる。このように上流の情報伝達は、後続の各サービスに大きく影響する可能性があるのだ。