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コラム

地域包括ケアひとつばなし(2)

2019.6.27

「地域包括ケアに求められる地域マネジメントとは何だろう?」

高齢者のライフステージは「疾病予防 → 介護予防 → 介護 → 在宅医療」と、心身の状態によって大きく4つに分けることができる。さらに、各ステージに対応する地域包括ケア事業は、自治体の異なる部門が担当している、という話を前回のコラムでお伝えした。それを踏まえて、今回のテーマである「地域包括ケアに求められる地域マネジメント」について話を進めていこうと思う。

各事業における地域マネジメントとは?

簡単に結論から言ってしまうと、地域マネジメントとはすなわち、地域の医療・介護・福祉・保健のサービスの最適化を目的としてPDCAを回すことを意味する。マネジメント分野の普遍的なキーワードであるPDCAは、当然のことながら、「P」は計画策定、「D」は施策実行、「C」は実績評価、「A」は課題分析のことを指している。


では、地域包括ケアシステムにおけるPDCAとは、どういった内容になるだろうか。おおよそ次のような業務に分けられるのではないかと整理してみた。


P=介護保険事業計画等を策定すること


D=具体的な施策(下記例参照)の実行を行うこと

・「地域ケア会議」⇒地域のさまざまな課題を検討・解決するための場を運営

・「サービス担当者会議」⇒ケアプラン決定・効果計測のための場(利用者宅等にケアマネージャ・サービス事業所担当者等が集まる)を支援

・「ケアプラン点検」⇒ケアプランの成果把握や見直しを支援

・「インセンティブ事業」⇒サービスの質の高い事業者や地域を表彰・認証し、広く好事例として周知


C=事業計画が予定通りに進んでいるか実績を評価すること


A=地域課題(高齢者状態像、サービス需給、サービスの質等)を抽出・分析し、優先すべき課題の解決策を検討・準備すること


PDCAの中で、いうまでもなく「D」が最も重要である。その理由は、実際に健康寿命延伸や給付費抑制を実現するには、自治体側だけがいくら頑張ってもだめである。すなわち、地域内の多くの介護サービス事業所等が行動変容を起こして、質の高い介護サービスを提供して、利用者の心身状態が改善・維持につなげることが最重要だ。そのために、自治体と事業所が緊密にやりとりすべき期間が「D」なのである。


自治体の各部門では、おのおのが担うステージの中で地域マネジメントを行いながら、高齢者の状態が次のステージに進まないよう努力しなければならない。例えば、介護予防を担当する総合事業部門ならば、介護予防のステージの中でPDCAを回し、次の要介護の状態にならないように取り組むということだ。

3年スパンで回す自治体のPDCA

自治体の動きは、介護保険事業計画の単位である3年で考えていく。つまり、PDCAも3年で回していくことになる。


2018年度からスタートした「介護保険事業計画」の第7期は、この4月から2年目に突入した。いわゆる「D:施策実行」に取り組んでいる真っ最中なのだ。このときの「P:計画策定」は、2017年に行われており、「C:実績評価」と「A:課題分析」はさらに以前の2016年度下期から2017年度上期にかけて取り組まれている。


つまり、次の第8期に向けては、2019年の後半頃からCとAを始めなければいけないことになる。第7期が終わってから始めたのでは間に合わない。自治体の動きは常にオーバーラップしているのだ。


健康寿命の延伸や心身状態の改善維持を目指して、サービスの質を本気で良くしようと思うならば、自治体はこれだけ手間のかかるタスクを進めなければならない。自治体による地域マネジメントの役割は、とても大きくかつ重要と考えている。


では、どのように取り組めば地域マネジメントがうまくいくのか。次回は、そういったことに踏み込み、業務を行ううえで絶対に外せないポイントなどを交えながらお伝えしたい。

【ところで…】
自治体はビッグデータの宝庫

自治体の各部門では、健康管理システムや国保事務システム、介護保険事務システムなど、それぞれの事務システムを保有しており、そこには、健診データ、要介護認定データ、及び介護・医療レセプトデータといった多種多様なデータがたまっている。


例えば要介護認定データは、高齢者の身体機能、生活機能及び認知機能等に関する数々の細かい項目を、認定調査員が聞き取りを行った結果である。介護レセプトデータであれば、誰に、いつからいつまで、どんなサービスを実施したのか細かく記録されている。


このようなデータには、地域住民、とりわけ高齢者の心身の状態を表す情報が山ほど詰め込まれている。いつの時点に、その人の状態はどうだったのか、そして自立から始まり要介護度がどのように進んでいったのか。時系列の変化も読み取ることができるのだ。しかし残念なことに、各部門のさまざまなデータは、その事務処理を行うためだけに使われている。


この事実、なんともったいないことか。


PDCAを回す過程でこうしたデータを活用したり、部門をまたがって相互連携しながらデータのクロス分析をしたり。いまは眠っているビッグデータに新たな命を吹き込んでやることで、地域包括ケアの地域マネジメントは、もっともっとよい方向に発展していくのではないだろうか。

官公ソリューション
技術担当
近藤